索 引 号 | 640324042/2024-00048 | 发文时间 | 2024-05-09 |
发布机构 | 同心县医疗保障局 | 文 号 | |
公开方式 | 主动公开 | 有效性 | 有效 |
标 题: | 同心县医疗保障局2024年度 “双随机、一公开”抽查工作计划 |
为贯彻落实国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管决策部署,扎实有效提升监管效能,努力营造公平竞争的市场环境和法制化、便利化的营商环境,根据同心县市场监管领域部门联合“双随机、一公开”监管联席会议办公室文件(同双随机办〔2024〕1号),结合我县医保基金监管工作实际,制定本工作计划。
一 、工作目标
深入贯彻落实区市县政府和上级主管部门关于“双随机、一公开”监管工作部署,转变监管理念,创新监管方式,全面推行“双随机、一公开”工作机制。通过在全县范围内组 织开展医保定点医药机构“双随机、一公开”抽查,强化定点医药机构协议管理,规范定点医药机构服务行为,及时发现违法违规线索,依法依规处理,建立医疗保障基金监管长期机制,有效遏制欺诈骗保行为发生。
二、 抽查检查时间
2024年5月-10月
三 、抽查对象和范围
抽查对象:全县定点医药机构,按一定比例随机抽查,抽查范围:协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况,发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。
四、“双随机、 一公开”联合抽查计划
为实现“进一次门、查多项事”,尽可能减少对定点医药机构正常工作的干扰,积极配合县卫健局、药监部门、市场监督管理局在医疗行业规范、食品药品安全领域的监督检查工作。
五、 抽查原则
随机抽查遵循公平公正、公开透明、坚持规范监管、统一管理、协同推进的原则。
六、 抽查内容
(一)定点零售药店
1.诱导参保人员购买生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成药品、医疗器械交易结算的。
2.伪造、变造处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料等。
3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的;刷卡配药套现的。
4.伪造、编造、涂改药品进货单的;篡改药品“进、销、存”数据的。
5.私自将非定点机构接入医保信息系统的;为非定点医药机构刷卡代结算的。
6.未建立规范财务制度的;未规范开展盘库制度的。
7.超量配药的;更改处方配药的;违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。
8.其他骗取医疗保障基金支出或导致医疗保障基金损失的违法行为。
(二)定点医疗机构
1.分解住院、挂床住院;
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
七、组织实施
(一)名单抽取
1.采取随机抽取方式,从全县定点医药机构名单中确定被检查对象,抽取比例为10%。
2.采取从医保监管人员名单中随机抽取执法检查人员组成检查组。
(二)检查方式
检查组采取实地检查方式,必要时开展跨部门联合检查。
(三)结果公示
检查组在检查完成后,在20个工作日内将检查结果公示。
(四)后续处理
对检查发现的违法违规行为,依法作出行政处罚,对不属于医保部门职权范围的事项,依法依纪移送其他部门处理,涉嫌犯罪的移送司法机关,防止监管脱节。
八、工作要求
(一)周密筹划部署,抓好任务落实。高度重视“双随机、一公开”检查工作,由分管基金监管的局领导牵头,落实检查人员,完成各项检查工作。
(二)监管服务并举,减轻被检机构负担。在检查工作中,要注重服务与监管相统一,检查工作中要廉政执法,依法行政;同时要增强服务意识,为检查对象答疑解惑。
(三)做好信息公示,促进信用监管。做好检查结果的 公示,并纳入机构社会信用记录,促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。
(四)认真总结经验,及时反馈情况。要注重总结挖掘 检查工作中亮点、先进经验做法以及基层提升的意见建议和存在的问题。
同心县医疗保障局
2024年5月9日
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