同心县人民政府

为贯彻落实国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管决策部署，扎实有效提升监管效能，努力营造公平竞争的市场环境和法制化、便利化的营商环境，根据同心县市场监管领域部门联合“双随机、一公开”监管联席会议办公室文件（同双随机办〔2024〕1号），结合我县医保基金监管工作实际，制定本工作计划。

一 、工作目标

深入贯彻落实区市县政府和上级主管部门关于“双随机、一公开”监管工作部署，转变监管理念，创新监管方式，全面推行“双随机、一公开”工作机制。通过在全县范围内组  织开展医保定点医药机构“双随机、一公开”抽查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，建立医疗保障基金监管长期机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。

二、 抽查检查时间

2024年5月-10月

三 、抽查对象和范围

抽查对象：全县定点医药机构，按一定比例随机抽查，抽查范围：协议年度内定点医药机构执行法律法规和医保定点服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。

四、“双随机、 一公开”联合抽查计划

为实现“进一次门、查多项事”,尽可能减少对定点医药机构正常工作的干扰，积极配合县卫健局、药监部门、市场监督管理局在医疗行业规范、食品药品安全领域的监督检查工作。

五、 抽查原则

随机抽查遵循公平公正、公开透明、坚持规范监管、统一管理、协同推进的原则。

六、 抽查内容

（一）定点零售药店

1.诱导参保人员购买生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成药品、医疗器械交易结算的。

2.伪造、变造处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料等。

3.留存、盗刷参保人员医保卡配药的；刷卡配药套现的。

4.伪造、编造、涂改药品进货单的；篡改药品“进、销、存”数据的。

5.私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构刷卡代结算的。

6.未建立规范财务制度的；未规范开展盘库制度的。

7.超量配药的；更改处方配药的；违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的。

8.其他骗取医疗保障基金支出或导致医疗保障基金损失的违法行为。

（二）定点医疗机构

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；  

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

七、组织实施

（一）名单抽取

1.采取随机抽取方式，从全县定点医药机构名单中确定被检查对象，抽取比例为10%。

2.采取从医保监管人员名单中随机抽取执法检查人员组成检查组。

（二）检查方式

检查组采取实地检查方式，必要时开展跨部门联合检查。

（三）结果公示

检查组在检查完成后，在20个工作日内将检查结果公示。

（四）后续处理

对检查发现的违法违规行为，依法作出行政处罚，对不属于医保部门职权范围的事项，依法依纪移送其他部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关，防止监管脱节。

八、工作要求

（一）周密筹划部署，抓好任务落实。高度重视“双随机、一公开”检查工作，由分管基金监管的局领导牵头，落实检查人员，完成各项检查工作。

（二）监管服务并举，减轻被检机构负担。在检查工作中，要注重服务与监管相统一，检查工作中要廉政执法，依法行政；同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑。

（三）做好信息公示，促进信用监管。做好检查结果的  公示，并纳入机构社会信用记录，促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。

（四）认真总结经验，及时反馈情况。要注重总结挖掘  检查工作中亮点、先进经验做法以及基层提升的意见建议和存在的问题。

                                     同心县医疗保障局         

                                       2024年5月9日