同心县人民政府

根据《同心县市场监管领域相关部门随机抽查事项清单（2024年修订版）》、《同心县市场监管领域部门联合随机抽查事项清单（2024年修订版）》、《2024年度同心县市场监管领域部门联合随机抽查工作计划》（同双随机办〔2024〕1号），结合我县医保基金监管工作实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）建立新型监管机制。在医疗保障领域建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制。依据《自治区医保局、发改委、卫健委关于印发＜宁夏回族自治区医疗保障基金使用监督信用管理办法（试行）＞的通知》（宁医保规发〔2021〕3号）规定，对评定为C级的医疗机构采取增加2024年度医疗服务质量保证金比例五个百分点，即同心豫海老年病医院、同心和协医院 2024年度医疗服务质量保证金为15％。同时，将医保信用评价结果推送宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台，向社会予以公布。

（二）完善医保随机抽查工作机制。整合内部抽查工作流程，强化随机抽查工作的标准化、规范化建设，实现“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化。

（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制。提高双随机抽查的精准性和发现率，确保随机抽查的震慑力。

（四）确保检查对象年度随机抽查占比达到10％以上，抽查结果100％公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务

（一）持续完善“一单两库”

1．继续实行医保监管随机抽查事项清单管理。依照医疗保障法律、法规、规章规定，按照“应纳尽纳”原则，继续完善医疗保障监管随机抽查事项清单（统称“一单”）。认真落实监管责任，结合监管重点，合理确定一般检查事项、重点检查事项以及各自的抽查比例，实施日常监管。

2．动态调整检查对象名录库和执法检查人员名录库。建立健全与抽查事项相对应的检查对象名录库和执法检查人员名录库（统称“两库”），并根据检查对象和执法人员变动情况，对“两库”进行动态管理。实现对检查对象的精准抽取和执法人员的精准匹配，促进执法资源科学分配和合理使用。

（二）深入推进联合检查

建立健全随机抽查联合机制，严格执行年度随机抽查计划，确保随机抽查工作“能联尽联、应联必联”。按照统一组织、全面覆盖的原则，建立与医疗保障基金飞行检查相适应的随机抽查内部联合工作机制，明确牵头部门和相关参与部门，实现“进一次门，查多项事”，减少对医药机构正常经营活动的干扰，减轻其负担；依据医保监管职责和监管重点、风险点、行业领域等特点，健全随机抽查外部联合机制，认真开展年度随机抽查，确保监管全覆盖、常态化。

（三）严格随机抽查检查工作程序

1．科学制定年度抽查计划，每年制定 “双随机、一公开”工作计划，抽查计划在抽查监管工作平台向社会公开。

2．科学实施抽查检查。根据抽查涉及的对象范围和参与部门，通过公开、公正的方式从检查对象名录库中随机抽取检查对象，并根据实际情况随机匹配执法检查人员。抽查模式可采用综合大联查、风险分类联查、专项整治联查、跨部门跨层级跨区域联查等；抽查方式可采取实地核查、书面检查、网络监测等；抽查涉及专业领域的，可委托有资质的机构开展财务审计、调查咨询等工作，或依法采用相关机构作出的鉴定结论。运用信息化手段提高发现问题能力，实现全过程留痕。

3．抽查检查结果实行公示。推进医疗保障随机抽查工作  与双随机监管工作平台的数据对接，按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，将抽查检查结果及时上传“宁夏‘互联网＋监管’双随机一公开系统”、“宁夏行政执法监督平台” “宁夏十公示系统”、“信用吴忠平台”和“同心县人民政府网站”进行公示，接受社会监督。

（四）提升“双随机、一公开”监管效能

1．积极探索提高随机抽查问题发现率的有效途径和工作机制。将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性。加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖监管，守住安全监管底线。

2．做好随机抽查的后续处置工作。对抽查中发现的问题， 建立工作台帐，限期整改落实。涉及相关部门的要及时抄告、

移送，交由相关部门处理；涉嫌犯罪的及时移送司法机关。加强随机抽查与后续监管的衔接，防止监管脱节。

3．推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接。对随机抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，强化信用监管的基础性地位和市场主体诚信守法经营自律意识。

（五）做好个案处理和专项检查工作

在做好“双随机、 一公开”监管工作的同时，对通过投诉举报、转办交办、数据监测等发现的违法违规个案线索立即实施检查、处置；需要立案查处的，按照行政处罚程序规定进行调查处理。对通过上述渠道发现的普遍性问题，坚持问题导向和底线思维，通过双随机抽查等方式，对所涉事项开展有针对性的专项检查，并根据实际情况确定抽查比例，确保不发生系统性、区域性风险。

（六）加大宣传培训力度

1．加大对随机抽查工作的宣传力度。结合基金监管集中宣传月活动，通过宣讲政策、新闻媒体报道、微信公众号宣传等途径，扩大参保单位、定点医药机构、参保人等单位对双随机抽查监管方式的认知度，扩大医疗保障“双随机、一公开”监管工作的社会影响力。

2．认真开展随机抽查工作培训。加强对执法人员的业务培训和管理人员的系统使用培训，重点强化随机抽查工作标准化、规范化培训，不断提高执法能力和监管水平，确保抽查工作规范、抽查结果认定统一。

三、工作要求

（一）周密筹划部署，抓好任务落实。高度重视“双随机、 一公开”检查工作，由分管基金监管的局领导牵头， 落实检查人员，完成各项检查工作。坚持规范监管、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则。

（二）监管服务并举，减轻被检机构负担。在检查工作中，要注重服务与监管相统一，检查工作中要廉政执法，依法行政；同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑。

（三）做好信息公示，促进信用监管。做好检查结果的公示，并纳入机构社会信用记录，促进定点医药机构形成诚信自律的氛围。

附件：

1．同心县医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”领导小组成员名单

2．同心县医疗保障随机抽查事项清单（2024年修订版）

3．同心县医疗保障部门联合随机抽查事项清单（2024年修订版）

4．2024年度同心县医疗保障部门联合随机抽查工作计划

同心县医疗保障局          

2024年5月10日