同心县人民政府

2022年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、习近平总书记视察宁夏重要讲话以及自治区第十三次党代会和县第十四次党代会精神，在县委、县政府和上级部门的坚强领导下，聚焦医疗保障核心内容，守住民生保障线，兜住返贫防线，织密医保基金安全底线，深化医疗保障改革主线，严守纪律红线，扎实推进全县医疗保障事业高质量发展。

一、目标完成情况

（一）基本医疗保险全覆盖。2022年我县参保346479人，完成目标任务344300人的100.6%，其中，城镇职工基本医疗保险参保19450人，完成区市下达目标任务16800人的116%；城乡居民基本医疗保险参保327029人，完成区市下达目标任务327500人的99.86%。

（二）基本医疗保险全纳入。全面落实“基本医疗有保障”目标，坚决防范因病致贫返贫风险。截至2022年10月底，全县城乡居民住院28727人次，总费用19016.02万元，基本医疗保险统筹10608.54万元，大病保险（包含大病财补）1355.18万元，医疗救助（含兜底）1370.01万元，个人自付5682.29万元(包含自费2756.14万元），报销比例70.12%，政策范围内报销比例82%；特殊群体（包含“三类监测”人口）住院13535人次，总费用8769.51万元，基本统筹4974.69万元，大病保险（含大病财补）907.55万元，医疗救助（含兜底）1370万元，支付比例82.70%；城镇职工住院3043人次，总费用2738.56万元，统筹基金1652.88万元，其他支付（包含大病支付和公务员医疗补助）189.96万元，自费462.42万元，报销比例68%。

二、主要做法及成效

（一）筑牢思想根基，强化党建引领医保事业发展。坚持党组理论学习中心组（扩大）学习常态化长效化，扎实开展“大学习”“大讨论”“大宣传”“大实践”活动，以实际行动和工作成效体现“两个维护”落地落实落细。坚持落实“三会一课”和双重组织生活会等基本制度，持续加强党员干部教育监督管理，不断增强党的政治思想引领力。坚持党的全面领导，压紧压实全面从严治党主体责任，强化正风肃纪，提高干部职工廉洁奉公、拒腐防变能力。坚持发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用，组织党员干部投身疫情防控工作，参加进社区志愿服务，让党旗在疫情防控一线高高飘扬。

（二）巩固脱贫成果，构建防范返贫长效机制。紧盯“三类”人群和特殊人群，整合部门职责，协同做好脱贫不稳定户等人员精准筛查，建立精细化管理台账，实行精准帮扶救助，落实保险兜底保障，2022年共向乡镇（管委会）和乡村振兴局推送个人自付金额大于3000元患者共计5228人次，向吴忠市医疗保障局报送个人自付金额大于27778元患者共计100人次。通过审核对符合救助条件的144人兑付帮扶资金273.92万元，确保“应保尽保”“应享尽享”；合理控制救助对象政策范围内自付费用比例，对享受门诊医疗费肾透析患者临时救助56.35万元，切实缓解肾透析患者个人自付压力，降低肾透析患者返贫风险；充分发挥医疗救助托底保障功能和保险风险保障补偿功能，为全县88425人购买乡村振兴健康保，坚决防范因病致贫返贫风险。

（三）凝聚监管合力，稳固基金运行长效机制。畅通信息链，强化与公安、疾控信息互通互联互享，定期提取销户人口数据进行比对，2022年共核查出47人次死亡销户人员违规使用医保基金1.16万元，其中，居民医保33人次，职工医保14人次。充分利用基金监管信息平台，第三方平台等开展日常稽核，同时，畅通举报渠道，引导群众积极主动参与，主动检举。2022年共收回违规基金150.29万元，行政处罚21.52万元。以协议促管理，与29家医疗机构、105家零售药店签定服务协议，443名医师签定医保医师服务协议；建立医保医师诚信积分管理制度，对32名医师给予不良积分处理,暂停医保医师协议3人；与578名外伤人员签订《外伤患者承诺书》，实现基金监管全方位、无死角，织密筑牢医保基金安全防线。推行行政执法“三项制度”，强化信用体系建设，2022年对2家医疗机构、1家诊所、11家药店进行“双随机、一公开”监督检查。引入外力求实效，委托律师事务所、商业保险机构等第三方参与医保基金监管，对重点案件进行专项检查，进一步提升监管工作质量。综合运用行政、司法等手段，常态化监督检查，严惩违法违纪行为，2022年立案12件，结案9件，其中何某某欺诈骗保案例入选全国医疗保障基金监管执法优秀案例。强化政策宣传，围绕“四个一”任务目标，发放宣传折页、开设宣传栏，以真实案例拍摄《骗保》《遗产》等微视频（微电影），切实提高了参保群体法治意识和政策知晓率。

（四）深化医疗改革，推进重点任务落实落地。全面推动医保支付改革，有效发挥医保“三医联动”基础性调节、关键性支撑作用，落实医保基金“总额包干，绩效监管，结余留用”支付方式，对市级统筹后下达我县年度预算金额在扣除民营医疗机构包干额后剩余部分由县健康总院进行二次分配；并将基金使用纳入医疗机构绩效考核，同时纳入医保医师不良积分，有效引导医疗机构和医保医师合理诊疗，规范使用医保基金。2022年预下达医疗健康总院总额预算指标9284.2万元，其中居民住院8735.75万元，城乡居民门诊统筹1308万元；职工住院662.25万元，职工门诊统筹509.16万元。全面推进单病种付费和DIP付费方式改革，我县已有16家医疗机构执行按病种付费结算，共结算病例12606例，涉及病种177个，涉及医保基金3066万余元；DIP付费方式改革工作已启动，目前县域内医疗机构已进入DIP分值付费结算工作运行阶段。全面提升医疗服务能力，梳理我县医疗服务项目价格执行情况，为理顺我县医疗服务比价关系奠定基础；根据“组团式”帮扶实施意见，我县人民医院新开展的65项医疗服务项目已审批通过并于10月1日起落地执行；严格执行药品医用耗材集采安排部署，县域内17家公立医疗机构参加14批次药品集采，参与采购品规数193个，采购金额1566.5万元，完成目标任务的97.60%；2家二级公立医疗机构参与6批次医用耗材集采，参与采购品规数12个，采购金额为4.37万元，完成目标任务的128.57%。全面落实医保谈判药品“双通道”管理机制，将方便参保患者购买使用谈判药品作为党史学习教育“我为群众办实事”实践活动重要举措，纳入2家医疗机构及100名医师、9家定点药店，确保谈判药品供应保障水平全面提升，合法保障参保患者利益，提高参保群众的获得感。截至目前，谈判药品“双通道”管理定点医疗机构共流转“双通道”药品外配处方直接结算9人次，涉及国谈药品2个，累计总费用7113元，医保支付3309.8元。

（五）突出专项整治，筑牢思想拒腐防变底线。坚持廉洁从政，组织干部职工签订“党风廉政建设”责任书，完善内控制度，规范权力运行，堵塞监管漏洞，促进全员转作风、树新风，筑牢拒腐防变的思想道德防线，营造风清气正的医疗保障服务环境。坚持“发现问题、严肃查处，健全机制、完善制度，推动改革、促进发展”的工作原则，加强督导检查、跟踪问效和行政问责，聚焦“欺诈骗保、深化医疗改革、群众身边不正之风、医保政策落实”等风险点，建立问题责任清单和整改落实清单，着力破解群众在医疗保障领域的“急难愁盼”问题，不断提升人民群众的幸福感、获得感、安全感。截至目前，专项整治收回定点医疗机构违规使用医保基金68.03万元，对4家医药机构进行行政处罚，并立案调查；同时，利用“宁夏行政执法监督”、政府门户网站等平台，加大曝光力度，正面引导全民参与“常态化”监管的积极性和主动性，坚决遏制欺诈骗取医保基金违纪违法行为。2022年共收到3起个人匿名举报案件线索，查实收回违规医保基金5.92万元，其中1起欺诈骗保案移送县公安局依法侦办，逐步构建起共建共治共享的医保基金监管新格局。

（六）推行智慧医保，提升医疗保障服务质效。推行“全员综合柜员制”，全面落实“一次性办结，最多跑一次”。打造医保经办业务“30分钟服务圈，前移医保经办窗口功能，在韦州、下马关卫生院等设立医保服务站，实现医保经办服务“就近办”。疏通业务脉络，巩固“掌上办”服务模式，推动医保服务事项“掌上办、指尖办、随时办”，截至目前，企业网上申报开通率超过95%。严把时间节点，推进医保系统信息化建设，截至目前，全县医保电子凭证激活人数26.07万人，激活率75.67%；29家医疗机构、131家村卫生室全部完成医保系统信息化接口改造，逐步实现医保业务“马上办”“码上办”。深化“放管服”，业务下沉基层办理，实现“一窗受理、一站服务、全县通办”。强化政策培训，以“医保大讲堂”“乡音大喇叭”为媒介，开展政策培训送下乡活动，着力锻造业务精、技能强、能力优的经办队伍，全面提升医保服务能力和水平。

（七）压实责任分工，强力推进2023年城乡居民医疗保险征缴工作。健全部门联动机制，比对人员信息，压实参保数据，确保征缴数据精准、有效。强化宣传引导，拍摄《抱团儿》等微视频，在中国医疗保险公众号发布，并利用融媒体、微信公众号等新媒体多渠道、高频次开展城乡居民医保政策和参保缴费宣传，提高参保缴费的积极性和主动性。2022年11月22日，2023年城乡居民基本医疗保险参保161231人，其中已脱贫建档立卡贫困人口参保58668人，边缘户参保3129人，突发严重困难户1079人，脱贫不稳定户1769人。